Compartiendo el caso más interesante (Trantorno disocial caso clínico) Por Gamaliel Hernández.
A manera de introducción.
Resumen:
el Trastorno Disocial se refiere a la presencia recurrente de conductas distorsionadas, destructivas y de carácter negativo, además de transgresoras de las normas sociales, en el comportamiento del individuo. Este trastorno supone un problema clínico importante por sus características intrínsecas - implica un desajuste social-, sus posibles consecuencias - una parte importante de los niños/as que lo padecen mostrará algún tipo de desajuste en la edad adulta- y por su frecuencia - es el más comúnmente diagnosticado. Con el objetivo de arrojar luz, el presente trabajo propone una revisión bibliográfica sobre este trastorno, la exposición de un caso clínico y su posterior discusión respecto a las teorías explicativas de la conducta antisocial. Palabras clave: Trastorno Disocial, conductas distorsionadas, revisión bibliográfica, caso clínico.
Comenta Extremera, M.M. (2011) Ante mi primer caso con diagnóstico de Trastorno Disocial comencé a plantearme la seriedad del asunto que estaba tratando. A veces los profesionales de la salud no somos conscientes de las implicaciones de las diferentes patologías hasta que no tenemos una “muestra” de esa problemática clínica ante nosotros. Una de las emociones que experimenté ante la avalancha de datos que pude recoger en las primeras entrevistas fue la sorpresa. Mi sorpresa se daba ante la gran agresividad que el sujeto desplegaba frente a su familia. Las primeras conclusiones que saqué al respecto iban encaminadas hacia una educación inadecuada dentro del ámbito familiar como posible origen del trastorno. Investigando acerca del tema pude comprender que la etiología de estos trastornos es muy variable, curiosamente pocas teorías hablan de la educación como factor determinante en casos de conducta antisocial. Eysenck, y otros autores como Gottfredson y Hirschi mencionan en sus teorías la infancia como etapa clave de aprendizaje de conductas desadaptadas. Comencé también a preocuparme por cómo la sociedad ha de encargarse de estos sujetos; cómo los entiende y cómo los atiende.
En relación con la primera de las cuestiones puedo decir que, una vez que conocí el caso en mayor profundidad entendí que los clínicos necesitamos poner nombre, y a poder ser apellidos, a cualquier manifestación anormal de la conducta; no soportaríamos mantener en el anonimato un repertorio conductual anormal. Esto probablemente sea debido a que la sociedad en la que nos movemos no soporta que califiquemos con adjetivos poco técnicos esos repertorios conductuales. En definitiva, interpreté que el sujeto de mi caso podría ser calificado de “mala persona” pero mi libro de Criterios Diagnósticos (DSM-IV Breviario) tenía un diagnóstico para él, con lo que había de descartar tal calificativo. Bien es cierto que la edad de mi paciente aún podía salvarlo de esa calificación; tras la revisión bibliográfica del presente trabajo puedo acogerme a la afirmación de algunos investigadores acerca de que los trastornos de la personalidad no cuentan con validez suficientemente estable a lo largo del tiempo, o lo que es lo mismo, entre la adolescencia y la adultez se va conformando la personalidad y por tanto no podemos etiquetar a un chico de quince años con un trastorno de personalidad concreto.
Sobre cómo la sociedad atiende a estos pacientes, no me sorprendí al conocer que el médico de cabecera derivó a psiquiatría el caso y allí el chico fue tratado durante un tiempo con Risperdal. Él mismo dejó de tomar el fármaco cuando le pareció oportuno. En aquella consulta de psiquiatría no se planteó la necesidad de un tratamiento psicológico paralelo. Abarcando la temática de la agresividad extrema en personas diagnosticas (o no) de trastorno antisocial, he podido comprobar que hoy por hoy no existen grandes recursos a través de los cuales se puedan canalizar de forma adaptativa estos casos. Durante el estudio del caso supe que en España existen centros de menores que atienden a chicos que han incurrido en diferentes delitos y que son tratados a nivel judicial bajo la ley del menor, sin embargo, no existe una red de trabajo donde estos jóvenes que aún no han cometido ningún delito tipificado (probablemente porque aún no han sido denunciados por sus propios padres) y que son diagnosticados de trastorno disocial, puedan rehabilitarse. Extremadura (2011)
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD Y TRASTORNO DISOCIAL
Por otro lado, el DSM-IV incluye el Trastorno Disocial dentro de los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia, y entre los muchos que aquí encontramos señalamos los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador entre los que se encuentra el Trastorno Disocial. Uno de los criterios diagnósticos de dicho trastorno indica que para considerarse el diagnóstico es necesario que si el individuo tiene 18 años o más, no cumpla con criterios para el trastorno antisocial de la personalidad. Así, el DSM-IV excluye a niños del diagnóstico de Trastorno Antisocial, mientras que un adulto sí que podría ser diagnosticado de Trastorno Disocial.
Diagnóstico
Los criterios que determinan la personalidad antisocial según el DSM-IV, son los siguientes:
A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:
(1). Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención (por ejemplo, destrucción de una propiedad, robar, etc.).
(2). Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.
(3). Impulsividad en sus decisiones o incapacidad para planificar el futuro.
(4).Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones (incluidos malos tratos al cónyuge o a los niños).
(5). Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
(6). Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o hacerse cargo de obligaciones económicas (periodos significativos sin empleo aun teniendo oportunidades de trabajar, abandono de un trabajo sin motivo alguno, despido por falta de rendimiento, etc.).
(7). Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado maltratado o robado a otros.
B. Tener al menos 18 años.
C. Que existan pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los 15 años de edad.
D. Que el comportamiento antisocial no aparezca exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o episodio maniaco.
El trastorno disocial es una conducta repetitiva y persistente en la que los derechos básicos de los demás y las normas y reglas básicas de la sociedad se infringen. Junto con el trastorno negativista desafiante, son los trastornos predominantes entre los jóvenes atendidos en clínicas y hospitales mentales. Los criterios diagnósticos según el DSM-IV son los siguientes:
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
Agresión a personas o animales
(1) A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.
(2) A menudo inicia peleas físicas.
(3) Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas
(4) Ha manifestado crueldad física con personas.
(5) Ha manifestado crueldad física con los animales.
(6) Ha robado enfrentándose a la víctima (ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada).
(7) Ha forzado a alguien a una actividad sexual.
Destrucción de la propiedad
(8) Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daño graves.
(9) Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios). Fraudulencia o robo
(10) Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de una persona.
(11) A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (tima a otros).
(12) Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (robos en tiendas, pero sin allanamientos, falsificaciones, etc.). Violaciones graves de normas.
(13) A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad.
(14) Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustituto ( o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo).
(15) Suele hacer novillos en la escuela iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad.
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple los criterios de Trastorno antisocial de la personalidad. Extremadura (2011)
CUESTIONES SOBRE EL TRASTORNO DISOCIAL
- Inicio infantil, en el que se inician al menos una de las características del criterio de trastorno disocial antes de los 10 años.
- Inicio adolescente, en el que hay ausencia de cualquier característica del criterio antes de los 10 años de edad.
¿Qué tipos existen según la gravedad del trastorno?
- Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y sólo causan daños mínimos a otros.
- Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre leves y graves.
- Grave: varios problemas de comportamiento exceden los requeridos para establecer el diagnóstico o causan daños considerables a otros.
¿Qué tipos de comportamiento existen en el Trastorno Disocial?
· Los comportamientos abiertos llevan desde la agresión menor hasta la lucha física y la violencia.
· Los comportamientos encubiertos, que aparecen antes de los 15 años de edad, van desde conductas reactivas, hurtos, fraudes, hasta el daño a la propiedad (incendios, vandalismo), y luego a formas más serias de delincuencia en los que no hay confrontación. Estos últimos son más característicos de las chicas diagnosticadas de TD.
· Los comportamientos de conflicto con la autoridad, que aparecen antes de los 12 años y que van desde un comportamiento testarudo, hasta la provocación y desafío a la autoridad.
¿Cuál es la prevalencia?
¿Hay diferencias según la edad?
Algunos estudios sugieren que el predominio de trastorno disocial tiende a aumentar desde la mitad de la infancia hasta la adolescencia. Por el contrario, otros estudios no han encontrado diferencias. Hay consenso en cuanto a que hay un aumento desde la infancia hasta la adolescencia del predominio de comportamientos no agresivos como hurtos, allanamiento de morada o fraude. Es decir, van creciendo los comportamientos de tipo encubierto, mientras que los agresivos o abiertos van disminuyendo durante el mismo periodo.
¿Cómo cursa el trastorno disocial?
Su curso es variable. En una mayoría de individuos, el trastorno remite en la edad adulta. Aunque una proporción importante de sujetos sigue manifestando los comportamientos que cumplen los criterios para el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad.
¿Cuál es la edad de inicio?
El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5-6 años de edad, pero normalmente, se observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia. Es muy extraño que se inicie después de los 16 años de edad.
¿Cuál es la diferencia entre sexos?
La proporción sería de 5:1 y de 3,2:1, dependiendo del nivel de edad estudiado. Tras distintos estudios, se ha llegado a las siguientes conclusiones:
· Los chicos están más afectados en todas las edades, sin embargo conforme maduran, la diferencia entre los chicos y las chicas se reduce.
· A pesar del menor predominio del comportamiento disruptivo en chicas que en chicos, en cuanto esta conducta aparece en chicas se mantiene por lo menos tan estable en el tiempo como en chicos.
· Los chicos están más afectados en todas las edades, sin embargo conforme maduran, la diferencia entre los chicos y las chicas se reduce.
· En chicas el trastorno disocial está asociado a varias consecuencias negativas como el Trastorno antisocial de la personalidad, embarazos precoces, etc. Las chicas con trastorno disocial tienden a buscar chicos con trastorno disocial, lo cual aumenta el riesgo de padecer el trastorno en los hijos.
· Las chicas suelen destacar por violencia no agresiva o encubierta, como robo en tiendas o fraude.
· Las diferencias entre sexos en referencia a comportamientos disruptivos no aparecen hasta la edad de 6 años, cuando empiezan a destacar más los chicos por este tipo de comportamiento.
· Hay ciertos indicios de que la diferencia entre sexos ha disminuido en los últimos años, con un aumento de la delincuencia en chicas y la aparición de bandas femeninas.
¿Y según el nivel económico?
Tanto el Trastorno disocial como el trastorno negativista desafiante se presentan con más frecuencia en familias de bajo nivel socioeconómico. El trastorno disocial y la delincuencia son más comunes en un barrio con alto índice de criminalidad y desorganización social. De todos modos, no hay mucha documentación respecto a esto. En cuanto a las etnias no ha habido suficientes estudios.
¿Qué características presenta?
Aunque muestren una imagen de “duros” su autoestima es baja, tienen escasa tolerancia a la frustración, irritabilidad, rabietas y son imprudentes (los índices de accidentes son más elevados que en población normal). Se suele asociar a sexualidad temprana, abuso de sustancias, tabaco y alcohol, y a cometer actos temerarios y peligrosos. Todo ello puede tener como consecuencias expulsiones escolares, problemas laborales, embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, problemas legales, etc. Las acciones suicidas, tentativas de suicidio y suicidios consumados son más de lo que se podría esperar. El nivel intelectual suele ser inferior al promedio. Extremadura (2011)
COMORBILIDAD DEL TRASTORNO DISOCIAL
La comorbilidad es la presencia de uno o más trastornos en una persona además de la enfermedad o trastorno primario, y el efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales.
Es poco frecuente que el trastorno antisocial se presente de forma aislada, generalmente va asociado a otros síntomas y trastornos. El TDAH es el trastorno en el que mayor porcentaje de comorbilidad aparece en relación a la conducta antisocial.
MODELOS PREVENTIVOS DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL EN ADOLESCENTES
Estrategias preventivas en la fase predelictiva
La educación preescolar: La mayoría de estos programas se establecieron con el objetivo de mejorar el desarrollo cognitivo de los niños y su rendimiento escolar. Además, el centro de atención suele consistir en un aprendizaje activo, junto con el fomento de la independencia de los niños, el desarrollo de la autoestima, la enseñanza de resolución de problemas, la persistencia en tareas, la buena integración hogar-escuela con clases pequeñas, así como con profesores formados y supervisados.
La mejora de la crianza en familias de alto riesgo : Tremblay y Craig (1995) muestran que la prevención en la primera infancia para mejorar la crianza en grupos de alto riesgo (p.ej.: niños con bajo peso al nacer) es fundamental. Típicamente, las niñeras que visitan las casas proporcionan una guía sobre el desarrollo del niño, los cuidados en el hogar y las pautas de crianza en particular. Los hallazgos muestran beneficios sustanciales en la prevención del maltrato infantil, la negligencia en los niños, la mejora del desarrollo cognitivo y la reducción de las dificultades de conducta. Las repercusiones son evidentes con respecto a la prevención de la delincuencia posterior del niño.
El tratamiento temprano de la conducta perturbadora: Este tipo de intervención es diferente de los anteriores, debido a que se centra en la mejora de la conducta perturbadora en niños concretos (Patterson, 1982; Kazdin, 1997; Webster-Stratton, 1991), en vez de en el desarrollo psicosocial temprano o en las pautas de crianza. Estos programas enfatizan el uso del elogio para el comportamiento adecuado, sanciones para la conducta inadecuada, negociación familiar y resolución de problemas.
Los modelos más destacados son comentados a continuación, tales como el Programa Webster-Stratton (1984) o el del Centro de Aprendizaje Social de Oregón (Patterson, Dishion y Bank, 1984; Patterson, Reid y Dishion, 1992).
Las intervenciones en la escuela: Los niños pasan gran parte de su vida de vigilia en el colegio. Por ello, la escuela constituye una organización social que ejerce un considerable efecto sobre la conducta y los logros de los niños, para controlar los cambios que se producen en los chicos de una etapa escolar a la siguiente (Maughan, 1994). Se trata, por tanto, de mejorar la capacidad social del niño en el medio escolar y reducir la conducta agresiva. En este sentido, la escolarización eficaz se caracteriza por una dirección fuerte y positiva, expectativas por parte de los alumnos, un seguimiento sistemático del progreso de los alumnos, uso apropiado de recompensas y castigos, una adecuada implicación de los padres en las actividades escolares de sus hijos y una atención en el aprendizaje y enseñanza de alta calidad (Mortimore, 1995).
Las intervenciones multimodales: Muchas intervenciones han pasado de fundamentarse en un solo elemento a tener un carácter multifacético. Tratan de fortalecer los vínculos de los niños a su familia y a la escuela, vínculos que comprenden afecto positivo hacia los demás, compromiso y creencia en los valores sociales. La intervención incluye enseñar a los chicos resolución de problemas sociales y cognitivos, mejorar la comunicación, educar a los padres para que sepan comportarse con sus hijos, y ayudar a los profesores a llevar la clase adecuadamente. Sería una intervención en el ámbito familiar, escolar y psicológico. Extremadura (2011)
Programas de educación preescolar
Los niños asistían a clases especiales de dos horas y media al día durante 30 semanas y un profesor visitaba sus casas un día a la semana. El centro de atención se dedicaba al aprendizaje activo, el desarrollo de la autoestima, el fomento de la independencia, la enseñanza de la resolución de problemas y la continuidad en las tareas. También se fomentaban las relaciones positivas con la familia, que los profesores estuvieran bien formados y las clases fuesen poco numerosas.
Los resultados del programa muestran que el grupo High/Scope, en comparación con uno control, tuvo menos arrestos (hasta los 27 años) que el grupo en el que no se realizó intervención; siendo la diferencia más evidente en cuanto a delitos menores, arrestos relacionados con las drogas e índices de embarazos adolescentes.
Programas de mejora de la crianza en familias de alto riesgo
Una iniciativa de prevención con un seguimiento adecuado fue el programa de la Universidad de Syracuse, que se centró en chicas pobres embarazadas carentes de educación en el ámbito de escuela secundaria (Lally, Mangione y Honig, 1988). El programa se basaba en hogares y centros de día encaminados a fomentar la iniciativa personal, el sentimiento de autoeficacia y la participación. Se utilizaron juegos sensorialesmotores y de lenguaje para promover el desarrollo cognitivo. Los resultados muestran que los primeros aumentos en CI no se mantenían, pero el índice de delincuencia disminuyó considerablemente.
Programas de tratamiento temprano de la conducta perturbadora
Los programas se han basado en un período de edad entre los 3 y los 8 años aproximadamente. El trabajo pionero de Patterson y sus colegas en el Centro de Aprendizaje Social de Oregón (Patterson et al., 1992). Estos autores insistieron en el valor del seguimiento de la conducta de los niños en casa, el amplio uso del elogio para la conducta adecuada, sanciones sistemáticas por la conducta errónea y la importancia de la negociación familiar constructiva y de la resolución de problemas.
Otro programa es el desarrollado por Webster-Stratton (1991), que hace hincapié en los conflictos matrimoniales en las familias de los niños con problemas de comportamiento. Esta autora parte del modelo BASIC (una formación en capacidades interpersonales para los progenitores que es básica), que se centraba en la manera de jugar del niño, el uso de la alabanza y las recompensas, el dominio del enfado, la comunicación, el control de la depresión y el dar y recibir apoyo.
Además, para poder generalizar y aumentar la duración del programa, se ayuda a los padres a contribuir a las capacidades escolares de sus hijos mediante apoyo con los deberes, se enseña a los niños capacidades sociales, resolución de problemas y control del comportamiento en el aula. Finalmente, se ayuda a los profesores en el control del aula y en el fomento de la participación de los padres. Los resultados fueron muy positivos con la combinación de la formación de los padres, los hijos y los profesores. Extremadura (2011)
Programas en la escuela
Se puede hablar de varios tipos de programas.
Otro programa es el Yale-New Haven, que iría encaminado a cómo hacer frente a los acontecimientos estresantes con éxito (Weissberg, Jackson y Shriver, 1993).
Por otro lado, el programa de Kellam, Rebock, Ialongo y Mayer (1994) está encaminado a reducir la conducta agresiva en niños de escuela elemental, utilizando el Juego de Buena Conducta, una estrategia de dirección del comportamiento basada en equipos que se desarrollaba en el aula. Los beneficios fueron positivos.
Otros programas fueron el Positive Action throgh Holistic Education (acción positiva mediante educación Holística) (PATHE), encaminado a vincular a las escuelas a los alumnos de secundaria, utilizando la tutoría y actividades extraescolares; y el programa Student Training through Urban Strategies (STATUS), implicando a los adolescentes en la escuela y en organizaciones
comunitarias (Gottfredson y Gottfredson, 1992).
Por último, el programa de Olweus (1993) para reducir la intimidación, tenía como objetivos incrementar la conciencia del problema, mejorar el medio social de la escuela, establecer límites firmes de la conducta adecuada, un grado aceptable de seguimiento-vigilancia y una aplicación de sanciones no hostiles ni físicas por el incumplimiento de normas.
Estrategias de intervención y prevención en la fase postdelictiva
A continuación se revisarán las intervenciones clínicas realizadas con jóvenes que ya han recibido algún tipo de medida judicial por su conducta antisocial. Las diferencias con los programas preventivos, radican en el hecho de incidir en adolescentes en vez de en niños más pequeños (Rutter et al., 2000). Por tanto, la atención se centra en los efectos que, sobre sus carreras delictivas posteriores, tiene el que los individuos experimenten la intervención; sea esta punitiva, terapéutica o rehabilitadora.
Reducción de oportunidades para delinquir.
La reducción de las oportunidades de delinquir consiste en que, para cualquier nivel dado de propensión individual a desarrollar una conducta antisocial, habrá unos factores de situación que influirán en si esa predisposición se traduce o no en comisión de actos delictivos (Rutter, Maugham, Meyer, Pickles, Silberg et al., 1997). Según Clarke y Cornish (1985), la delincuencia es una conducta intencional que sirve para satisfacer necesidades corrientes de dinero, status o sexo, que implican tomar decisiones. Pero dichas decisiones dependerán de parcialidades en el procesamiento de la información, por diferencias individuales en cuanto a la medida en que las personas piensan en las consecuencias, o sopesan líneas de actuación alternativas.
En concreto, las estrategias serían las siguientes:
La prevención de situaciones de delincuencia
La lista de éxitos en la utilización de estas medidas ha sido larga (Clarke, 1995; Pease, 1997). Las técnicas utilizadas hacen hincapié en tres aspectos: incrementar el esfuerzo que requiere cometer un delito, aumentar el riesgo que acompaña al acto delictivo y reducir la recompensa que sigue al delito.
El incremento en la vigilancia comunitaria y otras medidas en la comunidad.
Es poco probable que la policía pueda aportar más vigilancia de la que ofrece a nivel de comunidad, por razones evidentes. Tanto en el Reino Unido como en Estados Unidos se han introducido plantes de vigilancia por los residentes de barrios, pero los testimonios indican pocos éxitos (Bennett, 1990).
El incremento en la vigilancia comunitaria y otras medidas en la comunidad
Es poco probable que la policía pueda aportar más vigilancia de la que ofrece a nivel de comunidad, por razones evidentes. Tanto en el Reino Unido como en Estados Unidos se han introducido plantes de vigilancia por los residentes de barrios, pero los testimonios indican pocos éxitos (Bennett, 1990).
Los efectos disuasorios en la población
Hay gran multitud de estudios que demuestran que la conducta de los jóvenes se ve influida por recompensas y castigos (Blackburn, 1993; Patterson, 1982). Por tanto, parece lógico que un medio eficaz de prevenir la delincuencia, fuese el incrementar la probabilidad de aprehender a los delincuentes y que se elevase el nivel de castigo de los condenados. No obstante, muy pocos de los actos delictivos tienen como consecuencia una condena y, por tanto, los delincuentes tienen la expectativa de que es probable que se libren del castigo (Rutter et al., 2000). Por tanto, si el castigo no es inmediato y es poco probable, pierde todo su poder disuasorio (McGuire y Priestley, 1995).
CASO CLÍNICO
F.L.G. cursa 3º de ESO. En el primer trimestre ha suspendido nueve asignaturas. Los profesores dicen que va a clase de oyente: no distrae a otros compañeros pero tampoco participa. A partir de 1º de ESO comenzó a suspender aunque pudo ir recuperando materias sin dificultad. Hasta ese momento había sido un alumno brillante siendo considerado por sus compañeros el mejor de la clase junto a otra chica más. Las comparaciones entre ella y F.L.G. ahora son constantes por parte de la familia con ánimo de motivarlo para que continúe siendo el estudiante que era.
Junto a este cambio académico y en el trascurso de estos dos años comenzó a manifestar una serie de conductas disruptivas en casa que, si bien al principio no iban más allá de simples pataletas, posteriormente empezaron a endurecerse comenzando desde romper objetos de casa, hasta agredir a sus padres.
El chico ha comenzado a salir los fines de semana con su grupo de iguales; chicos que no dan confianza a los padres y junto a quienes ya ha tenido algún problema como algún pequeño robo a través de falsificación de dinero. Estos hechos no han trascendido a denuncia. Extremadura (2011)
EVALUACIÓN
Acuden a consulta tras considerar que no pueden manejar el comportamiento de su hijo. El padre explica con más detalles que la madre cómo se comporta su hijo, la madre desde esa primera entrevista lo justifica aunque asiente cuando su esposo describe la crueldad con que F.L.G. se relaciona con ellos. La madre apela a que es buen chico y nombra algunos ejemplos de ello como que alguna vez lo ha visto ayudando a algún anciano o situaciones similares. El padre asegura que el tratamiento con el chico será costoso porque su carácter es muy complicado. Algunas de las conductas que describe son las siguientes: abre el frigorífico y lanza contra el suelo frutas, huevos, yogures…, o derrama una botella de aceite completa sobre el suelo de la cocina; lanza cuchillos a los padres, uno llegó a clavarse en el marco de una puerta; se encierra en el salón afirmando que ese espacio es suyo, no deja entrar a nadie mientras ve la televisión; lanza a los padres un litro de gel sobre la ropa cuando se disponen a salir con la pequeña al parque; coge al padre de la camisa hasta romperla (esto es muy frecuente); da patadas a puertas, sillas, armarios…; saca la ropa de todos los armarios tirándola por las habitaciones… Generalmente estas conductas aparecen cuando le llevan la contraria en algo.
Actualmente los padres de F.L.G. se muestran especialmente preocupados porque está empezando a salir y creen que no va con buenas compañías. En general, los padres de F.L.G. lo consideran hábil en las relaciones sociales, tiene diferentes grupos de amigos: en el barrio, en el colegio, el grupo de Scouts y un cuarto grupo que es el que les preocupa. Las salidas durante los fines de semana lo ha hecho más fuerte y ahora lo perciben más agresivo que meses atrás. También temen que esté fumando porros. Se cuestionan cómo el desarrollo de su hijo en el grupo de iguales puede afectar en la conducta agresiva manifiesta.
La pareja solicita consulta domiciliaria para asegurar la adherencia al tratamiento. Les hace sospechar que F.L.G. puede abandonar la terapia el hecho de que ya inició tratamiento con un psiquiatra pero en la tercera consulta manifestó su disconformidad con ir al centro y dejó de acudir. El psiquiatra que llevaba en caso recetó Risperdal pero F.L.G. lo tomó sólo una semana. Los padres del chico sólo entraron en una ocasión a la consulta pero él dijo que no tenía nada que decir delante ellos. Éstos desconocían el tratamiento que se seguía al margen del fármaco recetado.
El manejo de estas conductas desadaptadas fue variando. Cuando el chico comenzó con las pataletas, la madre en prácticamente todas las ocasiones, daba una respuesta que reforzaba la conducta de su hijo: satisfacía lo que éste demandaba o protestaba gritándole hasta finalmente complacerlo. Por otro lado, el padre se mostraba más firme en una primera negativa a la demanda del chico pero generalmente acababa pactando con él. Estos pactos, a veces se llevaban a cabo correctamente, es decir, cada parte cumplía con lo que había dicho. Otras veces el chico conseguía lo que quería porque postergaba su compromiso aunque luego no cumplieses su palabra, o cumplía a medias el compromiso.
Las demandas de F.L.G. en el momento de la terapia se dirigían a conseguir más horas para salir con sus amigos, tener más dinero para salir, poder comprarse ropa,… Así, el padre pactaba con él todas estas cosas a cambio de que estudiase: Si estudiaba un número determinado de horas o aprobaba el examen del día siguiente (o similar) conseguiría lo que quería. Ya que esto no funcionaba, el padre fue variando sus recompensas y a su vez eliminando algunos distractores que el chico usaba con frecuencia: videoconsola, Internet , televisión, mp3… (Se repetía una y otra vez el hecho de que el hijo conseguía lo que quería convenciendo al padre de que iba a estudiar o chantajeándolo verbalmente: “No puedo estudiar si antes no he tenido un rato de diversión, vengo del colegio y estoy cansado, necesito distraerme y luego estudiar”). Viendo que la eliminación de estos incentivos era insuficiente para motivar a F.L.G. a conseguirlos a cambio de estudiar, al padre se le ocurrió pagar a su hijo a cambio de estudiar; un euro por hora estudiada. Durante una semana este premio funcionó perfectamente, se conseguía de forma inmediata y ambos estaban satisfechos. Posteriormente la eficacia del estudio se redujo, el padre exigía un estudio más intenso y/o comprometido, sino no pagaría. El no conseguir el premio bajo las condiciones del padre (estudiando con la misma motivación que la primera semana) hizo al chico desistir del estudio y éste rompió el pacto.
En medio de todo esto, se sucedían conductas agresivas muy intensas cuando se aplicaban los castigos; pérdida de Internet, imposibilidad de salir el fin de semana o durante la semana, no comprar ropa, no dar dinero semanal… El manejo de estas conductas agresivas por parte de la madre era escaso reduciéndose a simples amenazas a gritos. Por parte del padre, se invertía tiempo en explicar al chico el daño que hacía con su comportamiento, le detallaba la importancia de las normas familiares y sociales, le comparaba un comportamiento agresivo con otro más adecuado, etc. Todas estas charlas acabaron siendo “sermones” para F.L.G.
Por otro lado los padres sentían la necesidad de deshacerse de él temporalmente para aliviar tensiones en casa. En ocasiones temían a que la hija pequeña presenciase conflictos de gran intensidad. La solución a estos pasaba por mandar a F.L.G. a campamentos, a la playa con la familia de algún amigo o similar. Los campamentos con el grupo Scouts acabaron siendo un castigo para el chico pero en absoluto lo era ir a la playa. Otra fórmula para deshacerse de él era mandarlo a un colegio interno, ante esto el chico amenazaba diciendo que haría lo posible para que lo echasen del colegio.
Primera entrevista con F.L.G.: (17.3.2010)
En las primeras tres sesiones pude ganarme la confianza de F.L.G. y pronto comenzó a hablarme de sus grupos de iguales, algunas travesuras y pequeños robos; su problemática para entenderse con sus padres; su incapacidad para controlar su ira cuando algo no salía como él esperaba.
Como ya se ha comentado, se realizaron entrevistas a los padres de F.L.G. y al propio sujeto. En realidad no se pasó por una fase evaluativa que tuviese un final tras las entrevistas iniciales, se llevó a cabo una evaluación continua del caso en función de los datos que los padres fueron aportando mediante contacto telefónico además de las sesiones con F.L.G. Sobre las llamadas telefónicas decir que se pactó con los padres realizar una llamada tras cada una de las sesiones con el chico, así se comentaba el trabajo realizado al tiempo que ellos daban feedback sobre cómo veían a su hijo durante la semana e informaban de posibles conductas agresivas en casa. En definitiva, se llevó a cabo durante la evaluación el método de entrevista semiestructurada utilizándose los criterios de clasificación (DSM-IV) para llegar al diagnóstico de Trastorno Disocial.
La correlación entre los datos que aportaba la madre frente a los aportaba el padre era clara ya que generalmente presenciaban ambos el repertorio conductual de su hijo. Bien es cierto que la madre describía con menos detalle los incidentes y, a veces, los justificaba. F.L.G. era mucho más cruel con ella que con él, en una ocasión llegó a agredirla de tal manera que ella cayó al suelo. Con el padre había menor número de enfrentamientos “cuerpo a cuerpo” aunque cuando los había F.L.G. llegaba a lanzar objetos peligrosos. Esta violencia obligó a los padres a planificar cada momento que el chico pasaba en casa de manera que la madre nunca estuviera sola. Un detalle importante es que el chico no era en absoluto corpulento, característica que sí podríamos atribuir al padre. En cuanto a la madre, su altura era similar a la de F.L.G., ella nunca se enfrentó a su hijo.
Por otra parte, no se llegó a entrevistar al tutor ya que los padres aseguraban el comportamiento de su hijo en clase pasaba prácticamente desapercibido. En las diferentes tutorías se les informaba de su pasividad en las clases pero nunca F.L.G. se mostró agresivo con compañeros o profesores. En realidad, la violencia del paciente era un “secreto familiar”: F.L.G. amenazaba a sus padres cuando éstos le sugerían que durante la terapia él me contase sus problemas con ellos. Él manifestaba que no tenía nada que contarme porque el problema era de ellos y que tampoco ellos me contasen nada. Durante los enfrentamientos algunos vecinos llamaron a la puerta de la casa, cuando estos sucedía el chico cambiaba radicalmente su comportamiento y pedía encarecidamente a sus padres que no dijeran nada.
A pesar de la negativa expresa del paciente de no contar nada durante las sesiones, pude conseguir que éste reconociese que a veces se enfadaba muchísimo con sus padres y que se ponía muy nervioso. También me reconoció que usaba algunos objetos para golpear superficies cuando estaba muy nervioso.
A nivel social el comportamiento del paciente variaba en función de si estaba acompañado o no de su grupo de iguales. Si lo estaba, el grupo actuaba como reforzador de su conducta ya que quienes le rodeaban mantenían un comportamiento, al menos, desafiante con el entorno. Si por el contrario se relacionaba con personas adultas, su comportamiento pasaba desapercibido o incluso era colaborador. Por ejemplo, durante las sesiones nunca quiso intimidarme ( a pesar de no estar en un entorno desconocido), ni me amenazó. Siempre me escuchaba, respondía a mis preguntas e incluso se mostraba interesado en verme. En realidad mis visitas se convirtieron en una excusa para no estudiar, luego fueron un obstáculo para poder salir con sus amigos.
Se pudo comprobar que existen entrevistas estructuradas como las que se mencionan a continuación pero se desistió utilizarlas ya que aún están pendientes de estudios comparativos. Las entrevistas son las siguientes:
- NIMH. Diagnostic Interview Schedule for Children. Version IV.
- The Child and Adolescent Psychiatric Assessment.
- The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children and Adolescents.
- Diagnostic Interview for Children and Adolescents.
Así mismo existen instrumentos de evaluación y dibujo que se nombran a continuación pero igualmente se desecharon por no contar con estudios de validez y fiabilidad.
- Pictorial Instrument for Children and Adolescents-III-R.
- Dominic-R.
Entrevistas con F.L.G. y los padres
El paciente faltaba el respeto gritando a los padres, especialmente a la madre. Lo más significativo en estas entrevistas de evaluación fue la comprobación de que los padres sentían miedo a la hora de dirigirse a él. El chico dictaba los turnos de palabra y cuando conseguían hablar, él respondía con una amenaza que se basaba en conseguir algo acerca de lo que estaban los padres demandando.
DIAGNÓSTICO
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas o animales Sí / No (1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros. Sí (2) a menudo inicia peleas físicas. Sí (3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas Sí (4) ha manifestado crueldad física con personas Sí 5) ha manifestado crueldad física con los animales Sí (6) ha robado enfrentándose a la víctima (ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) No (7) ha forzado a alguien a una actividad sexual No
Destrucción de la propiedad Sí / No (8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daño graves No (9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Sí
Fraudulencia o robo Sí / No (10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de una persona Sí (11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (tima a otros) Sí (12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (robos en tiendas, pero sin allanamientos, falsificaciones, etc.) Sí
Violaciones graves de normas Sí / No (13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad No (14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustituto ( o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) No (15) suele hacer novillos en la escuela iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad. No
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. Sí
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple los criterios de Trastorno antisocial de la personalidad.
TRATAMIENTO
Intervención con los padres
Por una parte se llevó a cabo la corrección del sistema de incentivos. También se exploró en qué aspectos de la educación estaban fallando.
Sistema de incentivos:
Se aportaron una serie de reglas para aplicar los incentivos:
- Explorar qué podía suponer para su hijo un incentivo y conocer la gama de incentivos con que contaban.
- Nunca premiar antes de que se hubiese conseguido el objetivo fijado.
- Eliminar todos aquellos distractores (Ej. Mp3, videoconsola, Internet…) durante la semana, de manera que el fin de semana pudieran asociarse con tiempo de descanso.
- Nunca deshacer “los pactos”, mantenerlos hasta el final. Ante la ruptura del pacto por parte del paciente, aplicar un castigo eliminando alguno de los incentivos.
- No premiar conductas básicas: estudio diario, llegada a casa a la hora acordada, no agresión a padres…
- No aplicar incentivos desproporcionados. (En algún momento uno de los padres accedió a comprar una moto al hijo si éste aprobaba el curso).
- Uso de incentivos verbales.
Aspectos de la educación a tener en cuenta:
Según describían, difícilmente habían sido capaces de mantener sus roles de padres ante F.L.G. Él había entendido que podía persuadirles, chantajearlos, engañarlos, exigirles, insistirles para conseguir sus objetivos, etc., y que todo esto era parte de su relación con ellos. No le habían enseñado que ellos eran la figura de autoridad y cuando el padre lo pretendía con sus “sermones” el hijo no quería entenderlo y, realmente aunque lo hubiese querido, tendría que haber puesto mucho de su parte para conseguirlo. Al chico le hablaba de algo que entendía pero no sabía poner en práctica.
La madre jugaba un papel que ponía en desventaja el proceso de educación de su propio hijo.
Entre las directrices generales que se dieron destacan las siguientes:
- Unanimidad a la hora de mantener las normas: mantener ambos padres las mismas normas; no cambiarlas en función de quien las aplique.
- Una vez expuestas las normas no atender pataletas o chantajes; mostrar actitud de indiferencia ante este tipo de comportamiento para lograr que se extinga.
- No imponer normas, sino pactarlas, pero siendo conscientes de que la figura de autoridad es de los padres. No dejarse llevar por los intereses del hijo.
- No “democratizar” la relación entre ellos; un adolescente no piensa como un adulto, por tanto, las negociaciones no pueden darse de igual a igual.
Confrontación con la madre:
Dado que la madre del paciente estaba haciendo un proceso de negación de la gravedad de la conducta disruptiva y agresiva que afectaba a la educación, intentos del padre por reconducir las conductas desadaptados y el tratamiento psicológico, se confrontaron sus argumentos a pesar de la dificultad que ello implicaba.
En la confrontación se le expuso cómo su manera de manejar la conducta de F.L.G. estaba dando resultados negativos:
- No mantener las normas: hoy has de llegar a las 23:00h pero mañana te dejo hasta las 23:30h porque me has amenazado con no estudiar.
- Contradecir al padre: él lo castiga sin recibir propina pero ella le da dinero porque le decía que no podía ir sin dinero mientras sus amigos sí que llevaban dinero. A veces también acceder a chantajes del tipo: “Tendré que robar si tú no me das propina”.
Por otro lado se normalizó la idea de que el chico era mejor persona que otros porque en las reuniones de Scouts se mostraba voluntarioso por ayudar a la gente (en una visita a una residencia de ancianos acompañó a uno de ellos al baño) o porque ante la idea de cambiarlo de colegio se mostró triste porque iba a perder la amistad con sus compañeros. En realidad, estas muestras de altruismo y afecto no significaban exactamente ser mejor que otros; hablaban de que en él también había sentimientos positivos, algo normal en los humanos.
Cómo controlar la conducta agresiva:
Las indicaciones que se les dio ante la manifestación de conductas agresivas fueron:
- No escapar ante la anticipación de la conducta violenta.
- No escapar ante la aparición de la conducta violenta.
- Evitar en lo posible que comenzase a desplegar el comportamiento agresivo: no mostrando debilidad cuando empezase a subir el volumen de voz, mostrar asertividad en el discurso (defensa sin agresión), mantener la calma mediante respiración abdominal y no centrarse en una parte del discurso (el del hijo ni el suyo propio) sino tratar el tema en cuestión desde la generalidad.
- Si la conducta violenta llega a desplegarse defenderse físicamente sin llegar a agredirle, es decir, apartándolo tantas veces como sea necesario para eliminar la conducta agresiva. (Esto sólo lo podía hacer el padre, la madre no podía defenderse por sí misma).
- Una vez eliminada la conducta violenta intentar relajarse mediante respiración abdominal y dejar de tratar el tema en cuestión por el que se estaba “dialogando”. Tras unos minutos, comenzar a analizar la agresión: por qué lo has hecho, qué has hecho mal, por qué no has podido controlarte, qué tendrías que haber hecho ( lo que “tenía que hacer” aparece en la intervención con el paciente), cómo vas a arreglarlo, aplicar un castigo asegurándose de que entiende que se debe a su conducta agresiva.
- Si la conducta violenta no desaparece a pesar de apartarlo, llamar a la policía. Esto puede servir de defensa frente a un incidente especialmente amenazante y como castigo inmediato por su conducta violenta. Tenía pavor a que el vecindario presenciase uno de sus altercados. La policía para él aún tenía un significado muy poderoso y estaba convencido de que si llamaban a la policía, ésta se lo llevaría y lo encerrarían. (En una ocasión, durante uno de sus enfrentamientos, se escucharon una sirenas y entendió que uno de los padres había llamado a la policía. F.L.G. suplicó a sus padres para que llamasen de nuevo y anulasen la visita).
Intervención con F.L.G.
Control de la impulsividad:
F.L.G. reconoció que no podía frenarse cuando “sus padres hacían mal las cosas”. Él sentía que tenía que “castigarlos” aunque reconocía que su manera de manifestar su disconformidad con ellos no era la más adecuada. Por una parte se llevó a cabo reestructuración cognitiva acerca de esa forma de entender cómo sus padre actuaban (lo veremos más adelante), por otra se entrenó al paciente para controlar su impulsividad.
Lo primero que se hizo fue mostrarle los efectos positivos de la respiración abdominal y cómo ésta funcionaba de forma muy efectiva ante los estados de enfado de cualquier persona. Él comprobó que podía relajarse bien. Luego, se le instruyó de la siguiente manera para controlar su impulsividad y su ira ante situaciones potencialmente conflictivas:
1. Identificar sus sensaciones físicas: Acaloramiento, palpitaciones, temblores, sudoración / sofoco, falta de aire, tensión mandibular…
2. Identificar pensamientos de ira: “me están molestando”, “de nuevo quieren estropearme la tarde”, “ya me está gritando”, “me están buscando la boca”…
3. Qué tengo que hacer: Voy a relajarme; respiración abdominal. Voy a escuchar lo que me digan y a continuación les diré lo que yo pienso.
4. ¿Lo estoy haciendo bien?
5. Tengo que seguir relajándome.
6. Para la próxima vez tengo que mejorar… (Esta última parte es la evaluación de cómo lo ha hecho y siempre la realizará tras esa situación potencialmente conflictiva).
El paciente reconoció que la técnica de control de la impulsividad le servía mucho. También sus padres lo vieron más contenido y dialogante.
Autoinstrucciones
Esta técnica también nos sirvió para controlar su impulsividad. La instrucción la eligió el propio sujeto para que se pudiera sentir totalmente identificado con ella. La frase era: “¡Para ya!”
Reestructuración Cognitiva
Pudo comprobar que, por ej., el profesor de la asignatura “Educación para la Ciudadanía” podía tener una forma de explicar la materia diferente a los demás profesores pero no por eso era más o menos tonto que los otros. Cada uno tenía su forma de hacerlo, cada una alternativa. ¿Cómo pensaba él que había que explicar y evaluar la materia? Su respuesta era otra alternativa si él fuese el profesor. Bien es cierto que hubo que ante búsqueda de alternativas había que insistir en que todas las formas de hacer las cosas se encuadraban en unas normas y en no hacer daño a los demás. Él siempre buscaba el camino más corto para salir beneficiado aunque para eso se tuviera que hacer daño a los demás. Fue lo que denominamos falta de valores en F.L.G.
Ante esta falta de valores y con la idea de reestructurar sus cogniciones, los padres del chico lo apuntaron al grupo Scouts. Pronto el paciente se aburrió porque no se sentía identificado con ellos.
Sobre la idea de “castigar a sus padres” siempre que él considera que se equivocaban, exploramos otra línea de pensamiento. En realidad se trataba, igualmente, de aportar otra posibilidad a la idea de “hacen mal las cosas, por lo que tengo que castigarlos”. “Es posible que se hayan confundido” o, “voy a preguntarles por qué lo están haciendo así”.
Solución de problemas
El entrenamiento en esta técnica se llevó a cabo el 29 de abril de 2010. Rellenamos la ficha del SP en torno al malestar que le producía que no le comprasen ropa. Las alternativas que propuso para disminuir su malestar fueron:
- Robarla.
- Robar dinero para conseguirla.
- Fotocopiar dinero.
- Estudiar.
- Pedir un préstamo a un amigo.
- Replantearse el pacto. (Se refería a un pacto hecho con los padres a través del cual si estudiaba durante la semana irían premiándolo con diferentes incentivos).
Las ventajas de todas las alternativas eran claras: tener la ropa o el dinero para conseguirla. El inconveniente de robar la ropa era que lo podían pillar; el inconveniente de robar dinero era que lo podían denunciar; el inconveniente de fotocopiar dinero era que le podían pegar una paliza (lo decía por experiencia); los inconvenientes de estudiar eran: es aburrido y pierdo tiempo; el inconveniente de pedir un préstamo era que tendría que devolverlo (algo en lo que ya estaba); no encontraba inconvenientes de replantear el pacto a sus padres. Sin embargo la última alternativa suponía estudiar y a estudiar le había encontrado más inconvenientes que a otra cualquier alternativa. Eligió no obstante la última. Fue necesario ir canalizando la mejor de las alternativas porque sin esa “ayuda” hubiese elegido cualquiera de las tres primeras opciones.
Otras técnicas transversales:
- Entrenamiento en asertividad.
- Habilidades sociales: Empatía.
- Consecución de objetivos de forma gradual: aprobar primero las asignaturas más sencillas, luego las de dificultad intermedia, posteriormente las más difíciles.
- Uso de gráficos y/o mensajes escritos.
Intervención con F.L.G. y padres
Adquisición de compromisos
Era prácticamente imposible conseguir compromisos y cuando se conseguía pactar un compromiso adecuado basado en normas de casa, horas de llegada o “buen comportamiento” en casa (evitación de la conducta agresiva), la colaboración del chico se reducía a días. Era mucho más efectivo tratar estos temas a solas: él estaba más receptivo a reconocer la utilidad de su buen comportamiento e incluso a mantenerlo.
Los compromisos sobre el estudio eran en balde ya que hacía lo posible por reducir el número de horas estudiadas en la propia negociación. Ello hablaba de la escasa motivación que tenía por el estudio y anticipaba el fracaso del pacto.
Confrontación
En alguna ocasión se confrontó con él acerca de su comportamiento pero la sesión acabó sin conseguir concluir con buen ambiente. De nuevo tratar temas de comportamiento era mucho más efectivo sin que los padres estuviesen presentes.
Intervenciones no llevadas a cabo
- Intervención Multimodal: Ofrece un nivel superior de éxito ya que interviene a nivel individual, familiar, relacional, escolar y comunitario.
- Intervenciones Comunitarias: Programas de intervención en la escuela, Programas de reducción de peleas en la escuela.
Conclusión personal
La actividad pretendía presentar un caso real, el mejora caso que consideráramos, así como una serie de elementos que se encuentran tanto en la rúbrica como en el desarrollo del texto que posiblemente podrían parafrasearse para evitar las citas literales, directas o transcriptivas, sin embargo posiblemente la interpretación no haría justicia a tan excelente trabajo de la psicologa antes citada.
La lectura y análisis de éste caso en particular permitieron conocer más acerca del transtorno Disocial y todo lo que lleva implícito dentro del mismo, como bien dice la autora a veces como una cuestión práctica rápida y fácil los docentes mismos o la sociedad los etiqueta a los jóvenes como "son malas personas" "delincuentes en potecia" "vagos" etc. Sin embargo el hecho de analizar diagnosticar y tratar a tiempo puede llegar a ser la diferencia en resultados y calidad de vida.
En el ámbito de la docencia, muchas veces el profesor peca de subestimar a estos estudiantes, prefiere el alumno que no causa problemas, que va bañadito y oliendo bien a clase, que hace las tareas, que participa, cuando que éste tipo de estudiantes en un criterio de equidad no requieren tanta atención como los jóvenes analizados como en el caso que están gritando con sus acciones y comportamientos ayuda. Si el docente que es el que convive con él y se puede dar cuenta de esto se da por vencido, si la familia lo deja a la deriba, si nadie de la sociedad quiere hacerse cargo de éste tipo de jóvenes, entonces qué les espera a estos muchachos.
Un estudio muy completo, valio la pena la tardanza en la búsqueda de información ya que viene desde la etiología del caso, un apartado crítico o teórico completo extenso y definido, viene las equivalencias de los 2 manuales que existen para diagnosticar los transtornos mentales y sobre todo el tratamiento así como el Know how de cómo hizo la psicologa para llevar a cabo de manera positiva este caso.
Si bien he de decir que como orientador educativo a veces queda uno reducido en la respuesta y el tratamiento de estos problemas en el caso de nuestra institución por un lado se busca que sea un espacio abierto al diálogo y libre de violencia por lo que se esta trabajando constantemente con los jóvenes.
Se lleva a cabo un protocolo en donde si la falta no es grave o es un conato a penas de una situación violenta se lleva a cabo una entrevista individual con los jóvenes que tuvieron que ver con el caso.
Posterior a esto si llega a un tercer evento en donde se vea inserto el joven se llama a sus padres y se dialoga con ellos, se genera un acuerdo de convivencia en donde el joven se compromete a llevar a cabo ciertas conductas y los padres a reforzar dicho comportamiento, aparte de la escuela por parte de docentes y prefectura estar más atentos al joven.
Si con esto no se llega a remediar hay una cita con el orientador educativo, el asesor, el prefecto y director con el estudiante y los padres de familia, posterior a ello si reincide es una cita directa y posible suspención de la institución.
Sin más por el momento, se agradece la ocasión y la práctica ya que nos llevó a una joya que sin éste conflicto cognitivo no hubiera sbido que existe, ni hubiera tenido la posibilidad de leer y analizar.
Seguimos en contacto.
Atte. Gamaliel Hernández González.
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Referencia: Extremadura, M.M. (2011). Revisión bibliográfica sobre el transtorno Disocial. A propósito de un caso.
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