TRASTORNOS DEL CONTROL DE ESFÍNTER - ENURESIS

 

HISTORIAL CLÍNICO

Se presenta varón de 6 años y 8 meses, mayor de dos hermanos. Desarrollo evolutivo normal y destacable en el área motora y del lenguaje, del que tiene un dominio excelente. 

Según descripción de los padres, es un niño sociable y afectuoso, que se integra bien en el contexto escolar y con buen nivel de aprendizaje académico, pero en el informe psicológico del año pasado resalta que es un niño muy sensible, con miedo a cometer errores y a no agradar a los demás.

Ambos padres son graduados universitarios y trabajan fuera del hogar. El nivel cultural de la familia es elevado y estimulante para el niño. 

DIAGNÓSTICO

El único asunto reseñable es que padece enuresis nocturna primaria, aspecto que preocupa a los papás ya que limita las actividades dle niño y de la familia, ya que las vacaciones fuera de su hogar se complican por esta situación, así como los paseos donde el niño pudiese ir sólo de excursión. 

Por esto se programó un diseño A-B con medidas continuadas en las fases de línea de base (A) tratamiento (B) y seguimiento, pero por cómo fue evolucionando el tratamiento se pudo adecuar los datos a un diseño de retirada A-B-A-B, en el que existen más garantías de que los cambios operados en la conducta problema se deban al efecto terapéutico. 

EVALUACIÓN

La información relevante del caso se obtuvo mediante dos métodos de evaluación habituales en la práctica clínica infantil: la entrevista y los registros conductuales. 

La conducta inicial, con duración de hora y media, se realizó con la madre y su objetivo fue indagar sobre aquellos aspectos que han demostrado tener una relación determinada con la enuresis o el pronóstico terapéutico. Su propósito final fue llegar a identificar las condiciones antecedentes y consecuentes funcionalmente relacionadas con el problema. 

La hipótesis de algunos autores que sostienen que la presencia de sucesos estresantes en un periodo evolutivo crítico, puede interferir en el desarrollo de la continencia nocturna, a esto coincide el nacimiento del hermano menor, que fue cuando el control nocturno del paciente comenzaba a establecerse. 

TRATAMIENTO SELECCIONADO

El tratamiento más apropiado para conseguir instaurar de forma estable las respuestas de inhibir la orina (dormir más seguido) y despertar ante el estímulo de plenitud vesical es el método de alarma, dado qu concurren muchos de los factores que se han encontrado asociados al éxito terapéutico de este procedimiento, a saber: enuresis monosintomática, cierto grado de reactividad ante la estimulación vesical, ausencia de otros problemas psicológicos, poca edad, y, lo que es más importante, motivación materna para seguir las indicaciones de la terapeuta y afrontar las demandas del tratamiento, muy superiores, por cierto, a las de cualquier tratamiento farmacológico. 

Además se emplea un aparato de alarma incorporaba las siguientes técnicas: sobreaprendizaje, reforzamiento positivo, práctica positiva y entrenamiento en limpieza. El dispositivo de alarma, modelo Eastleigh, está compuesto por una robusta unidad central, con un fuerte zumbador que dispone de dos intensidades y una señal luminosa, y dos esterillas metálicas que se colocan en la cama. Se utilizó el sonido más potente (105 decibelios) con el fin de asegurar que el niño oyera la alarma y se despertara, dado que para aprender a despertares ante las señales el sonido de alarma.

A la madre se le indicó que, si a pesar de la alarma el niño no se despertaba, era necesario que lo despertara para poder escuchar la alarma y que el niño lo apague y vaya al baño. También se empleó una ingesta extra de líquidos, generando dos efectos importantes: se producen más ensayos de condicionamiento y se fortalecen las respuestas condicionadas de despertar e inhibir la orina, haciéndolas más resistentes a la extinción y previniendo las recaídas. 

EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO

El criterio inicial de éxito se logró en un tiempo relativamente corto, pero al suprimir el entrenamiento retornaron los episodios de enuresis y se  apreció un notable descenso del despertar espontáneo. Debido a esto la madre realizó una consulta telefónica con la terapeuta para ver cómo se podía remediar esto. La madre envió todos los registros y observaciones a la terapeuta, observando en estos registros que en la mayoría de las veces que sonó la alarma el niño no la había escuchado, y que buena parte de los ensayos de práctica positiva los ejecutaba "medio dormido". A la semana 16 se solicita una entrevista con el niño, para poder trabajar directamente con él. 

Enla entrevista con el niño, se le explica a la terapeuta que él está muy emocionado por dejar de hacerse pipí en la cama, pero que está triste por el fracaso del inicio del tratamiento, pero comenta que se le complica escuchar la alarma, ya que su mamá la tapó con una manta y almohadas para que no molestara el ruido a los vecinos. Por esto se sugiere a la madre que cuelgue la alarma en un lugar que no lo cubra con nada para que el niño pueda escuchar las alarmas y apagarlas, bien despierto. 

Este nuevo periodo de entrenamiento duró un total de 9 semanas, desde la 18 a la 26, momento en que se retiró el tratamiento, y esta vez de forma definitiva. Para no cometer los mismos errores que en la fase anterior, en ésta se llevaron a cabo 3 sesiones de supervisión conjuntas (madre y niño) con un intervalo entre ellas e unos 15-20 días. 

Durante los primeros dos meses de seguimiento se produjo un accidente, pero no hubo ninguno más.

CONCLUSION

En el caso de ser el psicólogo tratante del caso anteriormente descrito de Enuresis Nocturna Infantil, me gustaría probar la micción programada, dándole al niño la oportunidad de que programe su horario de orina, para evitar mojar la cama. Se habla con el niño y con los padres para diseñar el horario, cada 3 horas, para evitar la incontinencia. También se recomienda que el niño, antes de ir a dormir, vaya al baño y orine dos veces durante la última ida al baño en la noche, llamada micción doble. 

REFERENCIAS

Tratamiento de problemas de control de la vejiga y enuresis en niños. (2022, 19 agosto). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Recuperado 20 de agosto de 2022, de https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-urologicas/problemas-control-vejiga-enuresis-ninos/tratamiento